TEDAVİ ALANLARIBaş Dönmesi (Vertigo - BPPV)

"Bilgilendirme Amaçlıdır."

Latince ‘Dönmek’ fiilinden gelen vertigo çoğunlukla iç kulak problemlerinden kaynaklanır. Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) toplumda sık görülen ve buna bağlı olarak özellikle KBB ve nöroloji kliniklerinde sıkça rastlanan, semptomları hasta açısından çok sıkıntılı bir hastalıktır. Buna rağmen BPPV, tanısı ve tadavisi kolay bir hastalıktır.

Neler Baş Dönmesine Neden Olur?

Denge ve Denge Bozuklukları
Denge, denge bozukluğu, dizziness ve vertigo birbirine karışabilen sözcüklerdir. Ancak anlam bakımından birbirlerinden farklıdırlar. Terimleri iyi anlamak, ortak bir dil kullanmak tanı ve tedavi için çok daha yararlı olacaktır. Kulak Burun Boğaz kliniğinde bahsettiğimiz denge sözcüğü, organizmanın lokomotor sisteminin statik ve dinamik olarak uyum içinde işlev gördüğünü anlatmak için seçilmiştir. Gerçekten denge, organizmanın sensoriyel duyularından biridir ve tad alma, koku alma, dokunma, görme ve işitme gibi duyuların içinde filogenetik olarak en eskisi fakat en az bilinenidir.

Denge fiziki bakımdan, cismin ağırlık merkezinin yer çekimi doğrultusundaki izdüşümünün dayanma düzlemi içine düşmesidir. Dengesizlik bu ağırlık merkezimizin dayanma düzleminin dışında kalmasıdır. Dengesizlik; periferik, santral, sistemik, psikojenik veya multifaktöriyel nedenli olabilir. Denge problemi yaşayan bir hasta düşecekmiş hissine kapılır, hareketleri yavaşlar, dayanma düzlemini artırmak için bacaklarını açarak yürür.

Mekân oryantasyonu ya da "spatial orientation" adı verilen ve çevredeki eşyaların sabit kalması anlamına gelen terimler denge sistemi için önemlidir. Objelerin retinadaki görüntülerinin hem istirahatta hem de hareket hâlinde sabit kalması dengenin sağlanabilmesi için gereklidir. Bu nedenle baş hareketleri sırasında retinadaki görüntülerin sabit kalması için gözlerimizde ona uygun bir hareket yapar.

Bununla birlikte çevremizdeki cisimlerin sabit kalmaması, hareket ettiği izleniminin alınması mekân oryantasyonunu bozar. Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder. Mekân oryantasyon duyusunun bozulmasına ve hastanın kendini boşluktaymış gibi hissetmesine dizziness adı verilir. Dizziness sadece vestibülokuler refleks bozukluklarında değil vestibulospinal refleks bozukluklarıyla da ortaya çıkabilir.

Dizziness belirtileri:
* Başta boşluk hissi,
* Göz kararması,
* Kafa içinde dalgalanma hissi,
* Düşmeye meyil,
* Eşyaların ayaklarının altından kayması,
* Yürürken ayağının bir tümseğe ya da boşluğa rastlaması.

Labirentitler
İç kulak enflamasyonudur. Neden olabilecek etkenler göz önüne alındığında iki guruba ayrılır.

1) Seröz labirentit: Bakteriyel toksinlerin ya da imflamatuar mediatörlerin yuvarlak veya oval pencereden ya da kemik kapsüldeki erezyon bölgesinden labirente girmesiyle oluşur.

2) Enfeksiyoz (süpüratif) labirentit: Labirentin enfeksiyöz bir ajanla direk temas ettiği durumlardır. Virüsler, bakteriler, mantarlar sebep olabilmektedir. Enfeksiyöz ajan genellikle hematojen yoldan ya da komşuluk yoluyla labirente ulaşır. Öncesinde geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya kronik otit hikâyesi çok tipiktir.

Tanı
İleri derece sensörinoral tip işitme kaybı ve vertigo ana semptomlardır. Bunlarla birlikte bulantı, kusma, denge kaybı görülebilir. Vestibüler testlerden kalorik testlerde yanıt azalması varken ENG’de hipoeksitabilite vardır.

Tedavi
Tedavisinde ilk basamak yatak istirahati ve hidrasyonun sağlanmasıdır. Şiddetli bulantı ve kusması olan hastalarda antiemetikler ve vestibülosüpresan ilaçlar kullanılabilir. Bakteriyel labirentit tedavisinde kan, orta kulak salgısı ya da BOS kültür antibiyogramına uygun antibiyoterapi uygulanmalıdır. Süpüratif otitis mediaya sekonder gelişen labirentitlerde patolojinin tipine bağlı olarak parasentez, ventilasyon tüpü uygulaması veya mastoidektomi gerebilecektir.

Periferik Denge Bozuklukları
Semisirküler kanallar, makulalarda yerleşmiş sansoriyel elemanlar ve vestibüler sinir periferik vestibüler sistemi oluşturur.

Vertigo bir eksen çevresinde dönmek anlamına gelen latince "verter" sözcüğünden üretilmiştir. Vertigo uzayın her üç düzleminde de ortaya çıkabilen yalancı yer değiştirme hissidir. Gerçekte var olmadığı halde eşyaların çevresinde döndüğünü ya da gözlerini kapadığında kendisinin döndüğünü hissetmesidir. Yani bir çeşit hareket halüsinasyonudur. Vertigonun önemi vestibüler sistem hastalıklarının bir belirtisi olmasıdır. Genellikle vestibüler end organ veya vestibüler sinir hastalıklarında hasta dönme hissinden yakınır. Hâlbuki dizzinesli bir hastada neden bütün bir vücut olabilir. Yani dizzinesli bir hastada multidisipliner bir yaklaşım gerekli olacaktır.

Anlaşılacağı gibi vertigo vestibüler sistem hastalıklarının sonucudur. Tek veya çift taraflı vestibüler sistem hastalığının sonucu olarak ortaya çıkar. Her iki labirentin birden harap olduğu vakalarda, lezyonlar şiddet ve yaygınlık bakımından birbirine simetrik ise vertigo görülmez ya da bu lezyonlar arasında derece farkı ya da simetri bozukluğu varsa sınırlı bir vertigo ortaya çıkar. Ancak hareket hâlinde ciddi denge sorunları görülecektir.

Bizim için önemli olan, periferik vestibüler sisteme ait olan vertigonun karakteristiği şu özelliklerle belirlenebilir;
* Göz açıkken çevrenin, kapalıyken kendisinin rotasyonel döndüğünü tarif eder,
* Dakikalar içinde giderek azalır,
* Mide bulantısı, kusma, terleme eşlik eder,
* Baş hareketleriyle vertigoda artış olur,
* Nöbetler arasında daha iyi ve dengeli dönemler vardır,
* Akut ataklar hastanın gündelik işlerini olumsuz etkiler.

Nistagmus vertigonun tek objektif bulgusudur. Nistagmuslar iki ana gruba ayrılır; Konjenital ve Akkiz Nistagmuslar. 

Konjenital nistagmuslar doğumdan başlayarak bütün yaşam boyunca vardır. Bir çeşit spontan nistagmustur. Ancak hasta bu sürekli göz hareketlerine uyum sağlar ve görme ile ilgili yakınmaları yoktur. Bu nistagmusların önemi yavaş ve hızlı fazlarının olmamasıdır. Şiddetleri yani amplütüdleri düşüktür, daha önceden var olduğunun saptanması önemlidir. Çünkü bir stapes ameliyatından ya da timpanoplasti ameliyatından sonra farkına varılırsa bir ameliyat komplikasyonu sanılabilir.

Akiz nistagmusların yavaş ve hızlı fazları vardır. Amplitüd ve şiddetleri belirgindir. Periferik ve santral nedenlerle ortaya çıkarlar. Bir akiz nistagmus olan fizyolojik spontan nistagmus gözlerin aşırı derecede yana bakması ile ortaya çıkar. Gözler bu pozisyonda uzun süre kalamaz, orta hatta geri döner ve yeniden bakış noktasına gelir.

Pozisyonel nistagmus ise baş ve vücudun birlikte ve ani hareketleri sonunda meydana gelen nistagmustur. Hallpike manevrası başın vücuda göre olan pozisyonunun 27 değiştirilerek yapılan hareketlerdir. Bu manevralar sonunda elde edilen nistagmusa pozisyonel nistagmus adı verilir ve baş dönmesi ile birliktedir.

Pozisyonel nistagmusların karakterleri şöyledir:
* Pozisyonun alınması ile nistagmusun başlaması arasında bir latent süre vardır,
* Bu 1 ila 10 saniye arasındadır,
* Pozisyon alınması sonrası nistagmusun başlaması, vertigo ve otonom sinir sistemi belirtileri ile birliktedir,
* Nistagmus kısa sürelidir, nadiren 1 dakikaya kadar uzayabilir,
* Deney tekrarlandıkça nistagmus ve yandaş belirtiler şiddetini kaybeder,
* Yorgunluk söz konusu olur,
* Nistagmus horizonto-rotatuardır fakat zamanla sadece rotatuar olabilir.

Hastalığın karakteristik özelliklerini oluşturan baş dönmeleri, baş hareketleri sırasında ortaya çıkan, kısa süreli oldukça şiddetli baş dönmeleridir. Semptomlar yatağa uzanma, yatakta dönme, yataktan kalkma, öne doğru eğilme ve yukarı bakma gibi hareketlerle provake olur. Genellikle 5 ila 30 saniye kadar sürer. Bulantı ve kusma görülebilen semptomlardandır. İşitme normal sınırlardadır, uğultu ve çınlama eşlik etmez. Kısa süreli baş dönmeleri arasında dengesizlik şikâyetleri vardır. Hasta ani hareketlerden kaçınır ve denge merkezini genişletmek için bacaklarını açarak yürür.

Tedavi
Vertigo yani BPPV'da ilaç tedavisinin genellikle bir iyileştirici etkisi bulunmaz. Ancak bazı baş hareketleri ile kanal içindeki partiküller yer çekimi yardımı ile kanal dışına utrukulusa iletilir ve hastanın yakınmaları son bulur.

Medikal Tedavi
Vertigo yani BPPV’de medikal tedavinin repozisyon manevraları kadar efektif olmadığı aşikârdır. Ancak semptomları süprese edeceği bilindiğinden vestibülosüpresanlar ve antiemetikler özellikle rehabilitasyon sırasında ve tedavi sonrası gelişen dizziness durumlarında kullanılabilir. Ayrıca bir histamin analogu olan Betahistin dihidroklorür molekülüde bu hastalığın semptomlarının giderilmesinde kullanılan bir diğer moleküldür.

Cerrahi Tedavi
Vertigo yani BPPV'nun cerrahi tedavisinde belli başlı iki metod tanımlanmıştır:
* Singüler nörektomi
* Posterior kanal tıkanması

Vestibüler Rehabilitasyon
Vertigo yani BPPV için çeşitli fizik tedavi protokolleri geliştirilmiştir. Vestibüler habitüasyon egzersizleri santral sinir sisteminin hareketle oluşturulan vertigoya kompansasyon esasına dayanmaktadır.

Brandt- Daroff Egzersizleri
Hasta oturur pozisyonda iken etkilenen tarafa doğru omuz üstüne yatar ve başını yaklaşık 45 derece yukarı çevirir. Bu pozisyonda 30 saniye bekledikten sonra oturur pozisyona gelir, karşıya bakar ve bu şekilde de 30 saniye bekler. Aynı işlemi diğer taraf için yapar. Hasta bu manevrayı günde 3 kez 5 ila 10 tekrar şeklinde yapar. Egzersiz üst üste 2 gün baş dönmesi olmayıncaya kadar yapılır.

Vestibüler Nörit
Vestibüler nörit, idiyopatik unilateral vestibüler paralizi veya vestibüler nöronit olarak da bilinen bir hastalıktır. Periferik vertigo sebepleri içinde benign paroksismal pozisyonel vertigodan sonra ikinci sırada yer almaktadır.

Vertigonun tipik olarak saatler içinde başlaması, günleri kapsayacak şekilde ağır seyretmesi, sonra haftalar içinde düzelmesi, vestibüler sinirin selektif muhtemelen herpes virüs’e ait bir enfeksiyonu olabileceğini düşündürmektedir. Bu hastalığın öncesinde %23 ila %100 oranlarında geçirilen bir enfeksiyon varlığı viral etyolojiyi destekleyen kanıtlardır. Postmortem çalışmalarda vestibüler sinirde ve vestibüler duysal epitelde özellikle de scarpa ganglionunda atrofi ve dejenerasyon görülmüştür.

Vestibüler nöritte patognomonik bir test bulunmamaktadır. Muayene ve anamnezde yukarıda sayılan bulguların bulunması, beraberinde işitme kaybı ve nörolojik defisit olmaması ve kalorik cevapta azalma vestibüler nörit tanısını düşündürür.

Tedavi
Vestibüler nöritte patofizyoloji tam net olmadığından tedavi semptomatiktir. Antivertijinöz ve antiemetik tedaviler düzenlenir. Akut dönemde kortikosteroidlerin vertigoda etkili olduğu bulunmuştur. Ancak steroid ve antiviral tedavinin tek başına steroid tedavisinden bir farkı görülmemiştir.