TEDAVİ ALANLARIMigren

"Bilgilendirme Amaçlıdır."

Migren primer baş ağrıları içinde önemli yer işgal eden, patogenezi henüz aydınlatılamamış bir hastalıktır. Aurasız (basit) ve auralı olmak üzere iki grupta incelenir.

Hastalığın erken başlaması ve hastaların ailelerinde sıklıkla migren öyküsünün olması genetiğin önemli bir öğe olduğunu düşündürmektedir.

İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan migren toplum için oldukça önemli bir sağlık sorunudur, Dünya Sağlık Örgütü tarafından en çok kısıtlılık yapan hastalıklar arasında ele alınmıştır. Kadınların yaklaşık %20'sinin, erkeklerin ise %8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri dışında da okul ve iş performansında düşme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır.

Migreni oluşturmaya yönelik etkenler tam olarak anlaşılmamakla birlikte, yapılan klinik ve deneysel çalışmalar migrende sinir hücrelerinde ve kafa içi ve kafa dışı damarlarda anormal yanıtlar olduğunu göstermiştir.

Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme yoktur. 2004 yılında Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (International Headache Society) komitesinin belirlediği klinik kriterlere göre tanı hekim muayenesine göre ve hastanın ağrıyı tanımlamasına göre konulmaktadır.

Çeşitli migren tipleri olmakla birlikte aurasız (öncü belirtisiz) migren ve auralı (öncü belirtili) migren en sık görülen migren tipidir.

Aurasız Migren
Tanı konulabilmesi için kişinin daha önce en az 5 kez 4 ila 72 saat süren ağrı atağı olmalı ve buna eşlik eden aşağıdaki 4 bulgudan en az ikisi bulunmalıdır.
1) Tek taraflı baş ağrısı
2) Zonklayıcı karakterde baş ağrısı
3) Orta veya şiddetli baş ağrısı nedeni ile iş yapmasının engellenmesi veya zorlaşması
4) Sıradan fiziksel aktivite ile (örneğin başı öne eğmek ile) baş ağrısının artması

Bunun yanı sıra atak anında aşağıdaki iki bulgudan biri olmalıdır.
1) Bulantı ve/veya kusma
2) Işık hassasiyeti

Aura en sık olarak çeşitli görsel belirtiler şeklinde olup, görme alanında siyah noktalar veya zikzaklar veya belli bir alanda görme kaybı şeklindedir. Bazen yüz, kol ve bacakta uyuşma veya güçsüzlük, baş dönmesi, konuşma bozukluğu, iki yanlı uyuşukluk ve güçsüzlük gibi çok nadir aura çeşitleri de vardır ancak bunlarda tanı ilk başta güçtür, mutlaka bir uzmana danışılmalıdır.

Auralı Migren
Aurasız migren tanı kriterlerine ek olarak aşağıdaki 4 semptomdan üçünün olduğu 2 atak olması gerekir.
1) Bir veya daha çok aura semptomu
2) Aura semptomu 4 dakikadan uzun sürmeli
3) Aura semptomu 60 dakikadan kısa sürmeli
4) Aura bitiminden sonraki 60 dakika içinde baş ağrısı başlamalıdır.

Migrende görüldüğü gibi baş ağrısı genellikle tek taraflı, zonklayıcı nitelikte, ışık ve ses hassasiyetiyle birlikte bulantı ve kusma eşlik etmektedir. %90 olguda ailede benzer tipte ağrısı olan kişiler bulunur. Migren genellikle ergenlik sonrası başlamakla birlikte daha ileri yaşlarda hatta çocuklukta da başlayabilir. İleri yaşlarda başlayan baş ağrısında migrene kuşku ile bakılmalı, ileri incelemeler istenmelidir.

Migren genelikle erişkinlere ait kabul edilen bir hastalıktır ancak giderek artan bilimsel çalışmalar migrenin aslında çocuklarda ve ergenlik çağındaki gençlerde de sıkça görüldüğünü, okuldan kayıplara ve derslerde başarısızlığa yol açtığını göstermektedir. Özellikle düzensiz yaşama alışkanlıkları, aşırı televizyon izlenmesi, bilgisayar kullanımı, kafein içeren kolalı içeceklerin ve yine diğer sağlıksız gıdaların yoğun tüketimi çocuklarda baş ağrısı ve migren sıklığını giderek artan bir sorun durumuna getirmektedir. Çocuklarda görülen migrenin bazı açılardan erişkinlerden farkları vardır. Örneğin ağrı süresi genelde daha 4 saatten kısadır ve iki yanlı alında ve şakaklarda yerleşmesi daha sıktır. Uyumak ve basit analjeziklerle daha kolay kontrol altına alınabilir. Çocukların başı ağrımaz anlayışının yanlış olduğunun aileler ve öğretmenler tarafından bilinmesi çok önemlidir. Çocukların migrenindeki diğer önemli fark ise olguların bir kısımında ataklar hâlinde baş dönmesi, kusmalar veya karın ağrıları görülmesidir. Bu belirtilere "çocukluğun migren eşdeğerleri" adı da verilmiştir. Çocukların uygun saatlerde uyuması, düzenli beslenmesi, aşırı televizyon izlememesi ve içinde kafein bulunan kolalı içeceklerin yoğun şekilde tüketilmesinin engellenmesi baş ağrılarının artmasına ve kronikleşmesine engel olur. Özellikle sabah kahvaltısının düzenli yapılması ve ihmal edilmemesi, sportif aktivitelerin ve düzenli sosyal yaşamın olması da koruyucu önlemler arasında sayılır. Sık atak geçiren çocuklarda bazı koruyucu ilaç tedavileri deneyimli hekimlerce uygulanabilir, ancak bu konuda çocuklara yönelik yapılmış araştırma sayısı çok sınırlıdır.

Son yıllarda baş ağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda önemli gelişmeler olmuştur ve bugün için migren kompleks genetik özellik gösteren bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Migrenin ailesel özellik gösterdiği uzun zamandır bilinmekte ve deneyimli hekimler tarafından tanıya yardım amacıyla bile kullanılmaktadır. Buna karşın yoğun araştırmalara rağmen şu an için sadece migrenlilerin çok küçük bir oranını oluşturan ve karakteristik bir klinik tablo olan ailesel hemiplejik migrenin genleri bulunabilmiş, ancak çok daha sık görülen aurasız migren formlarının genlerine henüz ulaşılamamıştır. Genetik araştırmalarda öncelikle bireylerin tutulmuş olup olmadığının kesin olarak belirlenmesi gerekir ki, bu da toplumdaki sıklığı %15 civarında ve çok farklı şekilleri olan, buna karşın anamnez dışında kesin bir tanı ölçütü olmayan bir hastalık için oldukça güçtür.

Migrenin fizyolojik nedenleri ne olursa olsun, pek çok migren hastası migreni başlatan bazı faktörler tespit etmişlerdir. Bu faktörler her migren hastası için farklılık göstermekle birlikte en sık ifade edilenler şunlardır:
* Yükseklik değişiklikleri
* Hava kirliliği (ozon ve sis)
* Parlak güneş ışığı veya lamba ışığı
* Saçın sıkı bağlanması veya sıkan saç tokaları
* Yüksek ve devamlı gürültü
* Parfümler ve diğer kokular
* Hava durumundaki değişiklikler
* Havasız ortamlar
* Alkol, özellikle kırmızı şarap
* Yiyeceklerde kullanılan boya maddeleri
* Çikolata
* Sentetik tatlandırıcılar
* Kafeinli içecekler
* Çin yemekleri ve soya sosları
* Hazır çorbalar
* Baharat ve hazır soslar
* Bira mayası
* Şarküteri ürünleri
* Patetes cipsleri
* Bazı peynirler ve benzer ürünler
* Turşular
* Ekşi krema veya yoğurt
* Kızartmalar

Migren olgularının çoğu tanı almamış ve herhangi bir sağlık kurumuna başvurmamışlardır. Bunun en önemli nedeni migrenin yaşamı tehdit eden bir hastalık olmamasıdır. Migren olgularının çoğu kendi kendilerine tedavi uygulamaktadırlar. Ancak bu olguların düzenli gidebilecekleri bir merkezde takip edilmeleri gereklidir. Her hastaya zaman ayırarak öykü alınması, tetikleyici faktörlerin açıklanarak tedavi stratejilerinin çizilmesi gerekmektedir. En önemli nokta hasta-doktor ilişkisinde güvenin sağlanmasıdır.

Çok önemli bir nokta da birçok migrenlinin aslında migreni olduğunu bilmemesi ve sinüzit, boyun kireçlenmesi gibi yanlış tanılarla tedavi edilmeye çalışılmasıdır.

Baş ağrısı tedavisinde önemli olan güvenilir ve etkili ilacın kullanılmasıdır. Tedavinin temel amacı; kısa ve uzun vadede kısıtlılığı azaltacak etkili tedavinin bulunmasıdır. Migren olguları kısa sürede ağrı ve diğer bulguların giderilmesi, atak sıklığının azaltılması, tedavinin yan etkilerinin azaltılması, tekrar riski taşımayan ve hayat kalitesinin arttırılmasını sağlayacak bir ilacın bulunmasını istemektedirler.

Migrenli hasta öncelikle migreni uyaran tetikleyici faktörlerden kaçınmalıdır. Mümkün olduğu kadar stresten kaçınılması gerektiği ve relaks olunması gerekmektedir. Aşırı kahve alımı, sigara ve alkol kullanımından kaçınılmalıdır. Kullanmakta olduğu ilaçlar gözden geçirilmeli ve gerekiyorsa yeniden düzenlenmelidir, örneğin bazı hastalarda oral kontraseptif kullanımının kesilmesi ve başka korunma yöntemlerine geçilmesi atakları azaltmaktadır. Bunun dışında pek çok ilacın da baş ağrısına sebep olabileceği bilinmektedir.

Migrenli hasta egzersiz uygulamalı, diyet alımı düzeltilmeli ve yağlardan kaçınılmalıdır, düzensiz uyku alışkanlığı değiştirilmelidir. Migrende diyet uygulaması ile ilgili yazılar güncel magazin basınında çıkmaktadır ve genellikle içerikleri bilimsel değildir. Bazı çok nadir durumlar dışında radikal diyet rejimi uygulanması tavsiye edilmemektedir. Sosis ve donmuş gıda gibi içinde nitrit bulunan yiyeceklerden ve monosodium glutamate içeren hazır gıdalardan kaçınılması yararlı olabilir. Ancak monosodium glutamattan kaçınmak çok zordur, çünkü konserveler, hazır gıdalarda ve birçok restoran ve özellikle Çin yemeklerinde vardır. Peynir, fermente gıdalar, kırmızı şarap, çikolata, tavuk ciğeri ve domuz gibi birçok gıdanın baş ağrısını proveke ettiği söylenmektedir. Bunların çoğu tiramin ve fenil etilamin içermektedirler. Ancak genel olarak bakıldığında diyetin migreni proveke etmesi çok nadir rastlanan bir durumdur. Bazı migren olguları ise ataklarının parfüm veya aromatik tipte keskin kokular ile arttığından söz etmektedirler. Bu olguların kokulu sabun, parfüm veya losyon gibi keskin kokulardan uzaklaşması öğütlenebilir.

Herkes yaşamının bir döneminde stres altında kalmaktadır. Migren olguları da toplumdaki diğer kişilerle aynı oranda strese maruz kalmaktadırlar, ancak bunların kişilik yapılarından dolayı veya savunma mekanizmalarındaki farklılık nedeni ile tepkileri farklı olabilir. Hastaları stresten kurtarmak oldukça zordur. Eğer strese yanıt dayanılamayacak kadar kötü ise ve stres kaynağı geçici ise doktor kontrolünde sakinleştirici ilaçlar yararlı olabilir. Uzun süreli stres tedavisi psikolog veya psikiyatrist tarafından yapılmalıdır. Buna yönelik biofeedback, relaksasyon egzersizleri ve hipnoz gibi çeşitli teknikler vardır.

İlaç tedavisi migren ataklarından korunmaya yönelik "profilaktik" tedavi veya atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik "atak" tedavisi olarak iki şekilde yapılabilir.

Profilaktik tedavi kişinin yaşam şeklinin değişmesine neden olacak kadar sık (ayda 4 den fazla) ve şiddetli atakların olduğu durumlarda uygulanmaktadır. Olguların çoğunda ise aspirin, asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan analjezikler (ağrı kesiciler) veya kafein ile kombine edilmiş analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir. Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının giderilmesini kolaylaştırır. Eğer uyunabilirse genellikle hasta ağrıdan kurtulmuş olarak uyanır.

Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleşen genel damar daraltıcı riskleri, çok daha ucuz olmalarına karşın, bu tip yan etkileri taşımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuştur. Bulantı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dışında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon şeklinde ve nazal sprey şeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiştir. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor başvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taşımaktadır.

Akut migren atağı tedavisinde kullanılan ilaçların kişi migren atağı belirtilerinin başladığını fark eder fark etmez alınması gerekmektedir. Atak başladıktan sonra beyindeki ağrı iletimi döngüsüne etki etmek daha zorlaşacağından ilacın etkisi azalacak ve o atak için kişi birden fazla ilaç almak zorunda kalacaktır. Ancak ağrı gelmesin diye ilaç alınması da çok sakıncalıdır. Haftada 2 günden fazla ilaç alındığı durumlarda ilaç kötü kullanımına bağlı baş ağrılarının ortaya çıkmasına neden olunabilir.

Migren sıklık ve şiddetini azaltmak için uygulanan koruyucu ilaçların ise her gün alınması gerekmektedir. Atak tedavisinde kullanıldığı gibi ağrı geldiğinde alınmaz. Profilaktik ilaçlar migren olgularında diğer nedenlerle kullanılan ilaçların hastalardaki atak sıklık ve şiddetini azalttığının saptanması ile kullanılmaya başlanmıştır ve çok değişik tiptedir.

Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve şiddetini azaltır, ancak migreni tam olarak tedavi etmezler. Migren sıklığının %50’nin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak yavaş yavaş arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için 2 ila 3 ay beklemek gerekmektedir. Profilaksi tedavisi için en önemli bilinmesi gereken nokta bu ilaçların aslında migren tedavisi için geliştirilmiş ilaçlar olmadığı ve olumlu etkileri sonradan fark edilerek kullanıma girmiş olduklarıdır. Profilakside kullanılan ilaçlar çeşitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (propranolol, verapamil gibi), epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat gibi), depresyon ilaçları (amitriptilin, venlafaksin, sertralin gibi) bu tip ilaçlar arasında sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir.